“不要再開(kāi)刀了，開(kāi)一個(gè)，死一個(gè)。”去年起，朱正綱開(kāi)始去“攔刀”，他在不同的學(xué)術(shù)場(chǎng)合跟醫(yī)生們說(shuō)，不要輕易給晚期胃癌患者開(kāi)刀。
作者：唐聞佳
來(lái)源：文匯教育（ID：wenhuieducation）
“我不知道我能攔下多少刀。”坐在辦公室，朱正綱教授神色凝重。
他是上海瑞金醫(yī)院胃腸外科的帶頭人，也是我國(guó)胃癌診治與研究專(zhuān)家，就是他領(lǐng)銜的“一滴血篩查早期胃癌”正從實(shí)驗(yàn)室向市場(chǎng)轉(zhuǎn)化。但近一年半，他的重心擺在胃癌晚期患者身上。
按現(xiàn)在的普遍認(rèn)識(shí)，手術(shù)切除是這類(lèi)患者的最后希望?？芍煺V不這樣想，這一年來(lái)他到處去“攔刀”。他說(shuō)開(kāi)刀沒(méi)用，還會(huì)起反作用。
這真是顛覆性的觀(guān)點(diǎn)。
朱正綱顧不上得罪同行，他著急的是明明有更好的治療方法了，但太多醫(yī)生不了解或不敢嘗試，結(jié)果是一些患者犧牲在“未進(jìn)步”的醫(yī)生手里。
人類(lèi)對(duì)抗腫瘤已逾百年，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志曾說(shuō)，回首過(guò)去200年，人類(lèi)對(duì)腫瘤的認(rèn)識(shí)已從盲人摸象跨越到管中窺豹。那么，下一步怎么走？
朱正綱醫(yī)生的鼓與呼，讓人意識(shí)到一種被忽略的可能性：人類(lèi)對(duì)抗腫瘤百年，比起科技的創(chuàng)新與進(jìn)步，人的觀(guān)念進(jìn)步更重要。
這個(gè)外科醫(yī)生四處去“攔刀”
近日，第十一屆全國(guó)胃癌學(xué)術(shù)會(huì)議在北京舉行，朱正綱擔(dān)任大會(huì)共同主席。在這個(gè)我國(guó)最高級(jí)別的胃癌大會(huì)上，一系列新數(shù)據(jù)讓他輕松不起來(lái)。
去年，全球新增100萬(wàn)例胃癌患者，中國(guó)占42%。這數(shù)字每年這樣增加著，構(gòu)成一個(gè)龐大的患病群體。胃癌在我國(guó)各類(lèi)腫瘤的發(fā)病率和死亡率都已排名第二。
“我們的問(wèn)題是胃癌早期病例太少，僅占10%，也就是說(shuō)90%新發(fā)現(xiàn)的胃癌都到了中晚期。對(duì)比我們的鄰居，日本、韓國(guó)的早期胃癌發(fā)現(xiàn)率達(dá)到50%-60%，個(gè)別發(fā)達(dá)城市達(dá)到70%。”朱正綱說(shuō)，胃癌早期發(fā)現(xiàn)水平跟經(jīng)濟(jì)水平有關(guān)，將早期胃癌篩查納入醫(yī)保、推廣早篩項(xiàng)目、全民健康宣教等都有助于發(fā)現(xiàn)早期胃癌。
這些年，我國(guó)利用早篩項(xiàng)目、內(nèi)窺鏡（包括胃鏡）等手段，將我國(guó)的胃癌早期發(fā)現(xiàn)率從3%拔到了10%，但面對(duì)大量晚期患者，這個(gè)數(shù)字是蒼白的。在瑞金醫(yī)院，早期胃癌發(fā)現(xiàn)率已經(jīng)達(dá)到22%，大大超過(guò)了“國(guó)家水平”，但這僅僅是在一家醫(yī)院。
因?yàn)樵缙谠\斷率還不高，大量病人拖到了晚期才被發(fā)現(xiàn)。
這天上午，朱正綱看門(mén)診，47歲的女病人兩年前查出胃癌，晚期，在上海一家知名三甲醫(yī)院開(kāi)刀。但現(xiàn)在，腫瘤復(fù)發(fā)了，且大面積轉(zhuǎn)移。一雙兒女焦急地跑來(lái)問(wèn)朱正綱怎么辦。朱正綱看著她的手術(shù)記錄，內(nèi)心翻江倒海。
癌細(xì)胞美得甚至有點(diǎn)像藝術(shù)畫(huà)，但它們也極其狡猾，會(huì)“偽裝”，也會(huì)躲避人類(lèi)的免疫系統(tǒng)，一代代醫(yī)生在致力于搞清楚腫瘤到底是如何發(fā)生、發(fā)展的。
“我們對(duì)中晚期胃癌的認(rèn)識(shí)已經(jīng)落后了。”朱正綱記得老師傅培彬、林言箴這代人常說(shuō)腫瘤能開(kāi)刀的，肯定首選開(kāi)刀。這之后，再化療、放療。老一輩對(duì)這種治療方法形象比喻說(shuō)：就是先把大山（腫瘤主體）搬掉，再用化療、放療等把周?chē)男⊥翂K清理掉。
學(xué)術(shù)上把這稱(chēng)作“去腫瘤負(fù)荷手術(shù)”，走到今天，這種治療觀(guān)念已深植于全國(guó)大小醫(yī)院，晚期病人跑到醫(yī)院里，來(lái)一個(gè)，就開(kāi)（刀）一個(gè)。
可怖的是，就跟蹤一年看，晚期病人開(kāi)刀后沒(méi)多久就復(fù)發(fā)了，生存期很短。
“不要再開(kāi)刀了，開(kāi)一個(gè)，死一個(gè)。”去年起，朱正綱開(kāi)始去“攔刀”，他在不同的學(xué)術(shù)場(chǎng)合跟醫(yī)生們說(shuō)，不要輕易給晚期胃癌患者開(kāi)刀。
觀(guān)念創(chuàng)新，靠“種子醫(yī)生”喊話(huà)
朱正綱不是唯一的“攔刀醫(yī)生”，與他一道奔走的，還有北京協(xié)和醫(yī)院、上海中山醫(yī)院、上海腫瘤醫(yī)院、北京腫瘤醫(yī)院等大醫(yī)院的一些醫(yī)生。他們說(shuō)，希望把整個(gè)腫瘤治療行業(yè)的觀(guān)念轉(zhuǎn)變過(guò)來(lái)。
讓這群大多是外科醫(yī)生的西醫(yī)反思手上這把刀的，是近兩年國(guó)外提出的“轉(zhuǎn)化治療”新概念。
這是一項(xiàng)前瞻性研究，它顛覆了傳統(tǒng)的腫瘤治療觀(guān)念，認(rèn)為腫瘤治療應(yīng)該是在手術(shù)前先把病灶控制好，把轉(zhuǎn)移灶縮小甚至消除。就是先“轉(zhuǎn)化”腫瘤，把大腫瘤轉(zhuǎn)成小腫瘤，把晚期腫瘤轉(zhuǎn)化到中期、甚至早期，然后再開(kāi)刀，達(dá)到手術(shù)切除甚至根治的結(jié)果。
“術(shù)前新輔助腹腔與全身聯(lián)合化療”（簡(jiǎn)稱(chēng)NIPS治療）就是基于這個(gè)概念的新治療方法。一年多前，瑞金醫(yī)院開(kāi)始探索這種治療方法，結(jié)果令醫(yī)生們吃驚：原本大面積擴(kuò)散的腫瘤細(xì)胞不見(jiàn)了，腹水不見(jiàn)了，拳頭大小的腫瘤縮小到豆粒大小……一批晚期患者在幾個(gè)療程的NIPS治療后，再接受腫瘤手術(shù)切除，存活至今。
而此前，醫(yī)生給他們的生存期預(yù)判僅僅是3-6個(gè)月。
“要是去了其他地方治療，現(xiàn)在怕是已經(jīng)裝進(jìn)‘小盒子’了。”一個(gè)在瑞金醫(yī)院接受NIPS治療的胃癌晚期患者感激不已。這個(gè)患者治療至今已一年多。
瑞金醫(yī)院應(yīng)用NIPS方法已治療30多例晚期胃癌病例，手術(shù)轉(zhuǎn)化成功率達(dá)到70%，其中RO切除（相當(dāng)于腫瘤徹底切除）達(dá)到77.8%。轉(zhuǎn)化治療后，患者生存期都已達(dá)到一年以上，生活質(zhì)量也都不錯(cuò)。
超過(guò)七成的晚期患者治療后得到腫瘤徹底切除，這個(gè)成績(jī)讓國(guó)際同行都側(cè)目，對(duì)這群醫(yī)生而言跟打了興奮劑沒(méi)兩樣。
“原來(lái)我們一個(gè)都做不到。”朱正綱說(shuō)，這一年半給他們一個(gè)很重要的提示，技術(shù)上的創(chuàng)新是重要的，但觀(guān)念的創(chuàng)新更重要，不然，難的東西永遠(yuǎn)沒(méi)人去碰，也就永遠(yuǎn)難以有突破。
這群首先被刷新了觀(guān)念的醫(yī)生堪比“種子醫(yī)生”，他們開(kāi)始傳播新觀(guān)點(diǎn)。
“我們擔(dān)心全國(guó)千千萬(wàn)的基礎(chǔ)醫(yī)院還在實(shí)踐舊理念，一批批患者白白地犧牲。”
“我們不像國(guó)外有指南，一旦更新全國(guó)通行，我們沒(méi)有這套體系，大醫(yī)院一定要站出來(lái)喊，告訴大家新的方向。”
醫(yī)生說(shuō)，我國(guó)大小醫(yī)院林立，要讓醫(yī)生的觀(guān)念迭代，現(xiàn)下唯靠“種子醫(yī)生”出來(lái)喊話(huà)。這樣的傳播效率有限，隨機(jī)性也很大，但這是現(xiàn)狀。
技術(shù)進(jìn)步了，相信能救下更多患者
不過(guò)，“種子醫(yī)生”要把新觀(guān)念傳播出去，并不容易。
“中國(guó)胃癌晚期病人開(kāi)刀都活不過(guò)一年，其中有學(xué)術(shù)因素，也有非學(xué)術(shù)因素。學(xué)術(shù)因素是我們現(xiàn)在的治療技術(shù)、水平還有限。非學(xué)術(shù)因素有收入分配、醫(yī)療服務(wù)定價(jià)等，比如，開(kāi)刀對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，收入更高些。”朱正綱談到。
醫(yī)生應(yīng)該考慮的是怎么延長(zhǎng)患者的生命，如何規(guī)避“非學(xué)術(shù)因素”干擾？在瑞金醫(yī)院，朱正綱和同事們已在探索多學(xué)科聯(lián)診模式（MDT），腫瘤內(nèi)科、病理科、放射科、外科醫(yī)生坐到一起討論，為每個(gè)病例制定治療方案，而不是“不由分說(shuō)地拉去開(kāi)刀”。
“過(guò)去我們外科一味追逐開(kāi)刀，手術(shù)難度很大，醫(yī)生也很累，手術(shù)后的效果還不好。現(xiàn)在講求的是轉(zhuǎn)化，怎么把晚期轉(zhuǎn)化到相對(duì)早期，降期對(duì)患者來(lái)說(shuō)是天大的好事。”
朱正綱現(xiàn)在更愿意稱(chēng)自己是“腫瘤醫(yī)生”，外科醫(yī)生更關(guān)注開(kāi)刀漂不漂亮，拿不拿得下，腫瘤醫(yī)生則更關(guān)注患者到底能活多久，活得好不好，這有本質(zhì)區(qū)別。
在與腫瘤的過(guò)招中，外科已顯露出它的極限。
為什么晚期胃癌患者在術(shù)后活不過(guò)一年？朱正綱分析，晚期腫瘤擴(kuò)散廣，轉(zhuǎn)移灶往往開(kāi)不干凈，結(jié)果在手術(shù)打擊之下，腫瘤自帶的免疫系統(tǒng)受到刺激，導(dǎo)致它們啟動(dòng)更強(qiáng)烈的反撲，在生物學(xué)上就能觀(guān)察到腫瘤細(xì)胞加速增值，臨床上就會(huì)觀(guān)察到晚期胃癌患者在手術(shù)后很容易復(fù)發(fā)，且來(lái)勢(shì)洶洶。
“轉(zhuǎn)化治療”這種國(guó)際上的最新腫瘤治療正是試圖規(guī)避外科的局限。
嘗到這種治療的甜頭，令朱正綱這樣的“種子醫(yī)生”現(xiàn)在迫切地想做三件事：
第一，讓社會(huì)知道晚期病人不要“病急亂投醫(yī)”，不要輕易放棄。
第二，想對(duì)醫(yī)務(wù)人員說(shuō)，觀(guān)念要更新。
第三，繼續(xù)堅(jiān)持基礎(chǔ)和臨床相結(jié)合的研究。
“我真有點(diǎn)急了，‘轉(zhuǎn)化治療’可以挽救一大批病人，但這個(gè)理念遠(yuǎn)沒(méi)普及。”
朱正綱算了算，瑞金醫(yī)院也好、協(xié)和醫(yī)院也罷，一年胃腸外科也就看三五千例病人，對(duì)比每年全國(guó)新增的42萬(wàn)例胃癌患者，真是大海中的一滴水。
“種子醫(yī)生”正絞盡腦汁想著怎么把聲音再放大。
朱正綱致力于牽頭全國(guó)的多中心研究，希望納入更多病例，進(jìn)一步復(fù)制、推廣成功經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合基因測(cè)序、關(guān)鍵基因篩查、個(gè)性化用藥等基礎(chǔ)與臨床結(jié)合的角度做深入探究。
這個(gè)經(jīng)驗(yàn)國(guó)外學(xué)術(shù)界也很期待，因?yàn)閲?guó)外晚期病例有限，大部分病人在早期就被發(fā)現(xiàn)了。
“推廣新技術(shù)，這對(duì)全世界的患者來(lái)說(shuō)，都是最實(shí)在、最重要的。”朱正綱說(shuō)，我們不敢說(shuō)治愈腫瘤，但腫瘤與人類(lèi)已經(jīng)“相伴”千年，“過(guò)招”百年，我們正在一點(diǎn)點(diǎn)改變腫瘤患者的命運(yùn)。
